Instabilidade da Rótula

A instabilidade da rótula trata-se de um processo de instabilidade articular entre a rótula e a tróclea (local do fémur que articula com a rótula). Esta é conhecida como uma das mais frequentes perturbações a nível da articulação do joelho na adolescência. Outros segmentos como mulheres, militares, pessoas com excesso de peso e atletas ou praticantes regulares de atividade desportiva

especialmente praticantes de atividade de alto impacto, como corrida, basketball ou football afetando um em cada quatro atletas. Encontram-se também entre os mais afetados pelo fenómeno (NEJATI, et al. 2010); (CAMPOS e SILVA, 2002); (LUCAS, 2009). Esta condição está também

relacionada com a denominada síndrome da dor femuro-patelar (SDPF) sendo esta uma consequência de uma instabilidade da rótula a longo prazo, frequentemente encontrada em indivíduos fisicamente ativos e pode ser responsável por volta de 10% dos atendimentos em clínicas de lesões desportivas (KANNUS et al., 1987; MAFFULLI, 2001; WITVROUV et al., 2004)

A articulação femuro-patelar é passivamente estabilizada pelos retináculos medial e lateral, tracto iliotibial, tendão quadricipital e rotuliano e pela congruência das superfícies articulares definida pela arquitetura óssea entre o fémur e a rótula (THEOMEÉ et al. 1999); (LABELLA, 2004); (MENDES et al., 2006).

Um dos sinais mais característicos desta condição, que está associada a uma inadequação anatómica da articulação femuro-patelar e do aparelho extensor (musculo-tendinoso) do joelho, varia com a instabilidade e é caracterizada com uma sensação de que a rótula pode saltar a qualquer momento, vindo geralmente acompanhado pela dor. (LUCAS, 2009).

Lucas (2009) refere também que, a instabilidade da Rótula pode resultar de diversos fatores identificando entre eles:

• Displasia da tróclea ou rótula
• Patela “alta”
• “Genu valgo”
• “Genu recurvatum”
• Anteversão femoral excessiva
• As alterações do angulo Q do joelho
• Enfraquecimento do músculo vasto interno

A exposição prolongada a este fenómeno pode levar à contraindicação de prática desportiva devido ao desgaste articular causado. Através da revisão bibliográfica serão analisadas as formas e métodos de atuação para a diminuição da instabilidade da rótula.


Sintomas:

As queixas mais frequentes resultantes da instabilidade da rótula são: o falseio

ao realizar movimentos de rotação, dificuldade na execução de tarefas de

desaceleração, e a sensação de que a rótula pode saltar. Ao mudar de posição

de sentado de uma cadeira para ficar de pé é relatada dor, e em quadros mais
avançados, podem existir derrames articulares após atividade física prolongada
(CAMACHO, 2006).


Causas:
Segundo Lucas (2009), o vasto interno é considerado o estabilizador primário
da rótula. Assim sendo, uma falta de equilíbrio entre o vasto interno e o vasto
externo é um possível causador de uma subluxação da rótula. Muitos autores
identificam a insuficiência do vasto interno como o causador deste

desequilíbrio. A ativação do vasto interno é feita na flexão total do joelho, sendo

o único estabilizador dinâmico interno da patela, a sua insuficiência vai
contribuir para o arrastamento lateral da rótula.


De entre as possíveis causas para a instabilidade da rótula como as anteriormente referidas, é de destacar o desalinhamento e a disfunção muscular entre vasto interno e vasto externo (MONNERATT, et al. 2010).

Segundo um estudo efetuado por Kuriki (2009), ao subir um degrau estaremos a solicitar um conjunto demúsculos, o Vasto externo, Reto femoral, Vasto interno etemos a ação do tendão rotuliano, cada um deles numa direção diferente. Num indivíduo com instabilidade da rótula devido ao subdesenvolvimento do vasto interno, as forças combinadas vão levar à lateralização da patela e consequentemente à dor causada pelo desvio.

Quando existe um equilíbrio entre as forças do vasto externo e do vasto externo cria-se uma resultante direcionada superiormente no eixo da coxa. Quando não existe esse equilíbrio, a patela vai sofrer alterações a nível do seu posicionamento. Havendo predomínio do vasto externo em relação ao vasto interno, a rótula vai ser deslocada lateralmente, o que pode justificar a ideia de que esta condição é mais comum em mulheres, devido ao ligeiro aumento na tração exercida pelo mecanismo quadricipital, consequência de um natural ângulo Q mais acentuado do que o dos homens (MONNERATT, et al. 2010).

Num estudo realizado por Bessa, et al, 2008, para testar a diferença na ativação dos músculos dos quadricípites entre um grupo de controlo e um grupo com SDPF, obtiveram-se resultados que mostram uma relação vasto interno/vasto externo significativamente menor nos indivíduos com SDPF, em relação ao grupo de controlo. Estes dados levam-nos a concluir que existe uma ativação diferenciada dos músculos dos quadricípites nos sujeitos com disfunção patelo femoral, a qual pode ser responsável pela dor.

Consequências:

A dor anterior do joelho é uma condição muito comum que pode ter uma grande variedade de causas potenciais (MACHADO e AMORIN, 2005).

Associada à instabilidade rotular está o Síndrome de dor patelo-femoral (Patellofemoral pain syndrome – PFPS), que resulta do desequilíbrio do vasto externo em relação ao vasto interno causando dor pela degeneração da patela, resultado da fricção.

A condromalacia é uma consequência desta instabilidade sendo causada pelas alterações de alinhamento da rótula, que oscila fora do local adequado, causando atrito entre sua superfície articular e a do fêmur, desse modo provocando “desgaste”. Estas alterações de alinhamento estão muitas vezes relacionadas a desequilíbrios musculares do quadricípite como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatómicas tanto do fêmur como da rótula (rotação interna femoral, tróclea rasa, patela alta,...).Também

estão correlacionados microtraumatismos de repetição, bastante comuns em desportos de impacto (futebol, vólei, basquete, ...). É importante referir a chamada causa idiopática, quando não são identificadas alterações anatómicas que justifiquem o desenvolvimento da doença.

Para identificar o estado da condromalacia é utilizada uma escala com 4

(quatro) graus diferentes (OUTERBRIDGE, 1961):

GRAU I: amolecimento da cartilagem

GRAU II: fragmentação e fissura da cartilagem numa área menor ou igual a aproximadamente 1,5 cm (1/2 inch)

GRAU III: fragmentação e fissura da cartilagem numa área maior ou igual a aproximadamente 1,5 cm (1/2 inch)

GRAU IV: erosão da cartilagem com exposição do osso subcondral

Diagnóstico

Para o diagnóstico da instabilidade patelo-femoral deve-se recorrer à realização de testes como: teste de McMurray, teste de Lachman, teste de pivot-shift, teste de compressão de Appley, teste de tração de Appley, teste do rechaço, e principalmente o teste de Clarke. A confirmação dos seus resultados, pode ser feita recorrendo a exames complementares como raio-X em AP e perfil ou ressonância magnética nuclear (GANN, 2005); (GOULD, 1993); (MOREIRA, 2005).

Reposição muscular – perspetiva terapêutica

Segundo Lucas (2005), a reabilitação da instabilidade rotular deve ser feita com base em três pontos fundamentais:

·         O recrutamento do vasto interno;

·         A normalização da mobilidade rotuliana;

·         O aumento de flexibilidade geral e do controlo muscular da extremidade inferior do corpo.

A articulação fémuro-patelar é constituída pela face patelar (fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mas também para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o planalto tibial (MONNERATT, et al. 2010).

Metodologia

A reabilitação da instabilidade da rótula varia de acordo com o grau da patologia. (ROSA FILHO, 2002).

O exercício para esta população deve ter cuidado especial no que diz respeito a equilíbrio entre agonistas e antagonistas devendo ser planos saudáveis. Todos os programas de exercício físico que pretendam um objetivo saudável, devem ser compostos por exercícios de tonificação, atividades cardiovasculares e alongamentos (BECERRO, 2000).

O tratamento conservador deve ser sempre a primeira opção independentemente do grau de instabilidade apresentado. Este deve ser concentrado no recrutamento do vasto interno, alongamento das estruturas posteriores do quadricípite (ísquio-tibiais), assim como evitar atividades que forcem a rotação externa da perna associado a flexão do joelho. (ROSA FILHO, 2002)

O tratamento fisioterapêutico é baseado no treino de fortalecimento a nível quadricipital, assim como em todo o membro inferior. (MOREIRA, 2005)

Entre 0 e 30º de flexo-extensão do joelho, há menos área de articulação entre a patela e o fêmur, portanto o quadríceps deve aumentar em 60% sua força ativa nos últimos graus de extensão, e assim poupando a articulação patelo femoral da dor (GREVE & AMATUZI, 1999)

Para facilitar o fortalecimento sem estimular dor, os exercícios devem ser feitos numa cadeia cinemática fechada, entre os 0º e os 50º, diminuindo assim a sobrecarga do joelho. Os exercícios de flexo-extensão com peso na perna vão sobrecarregar a articulação, causando dor, assim sendo, o peso deve ser colocado ao nível da coxa para diminuir o braço de alavanca. Um dos métodos utilizados para a restauração da função muscular é a isometria em múltiplos ângulos e elevações com o membro inferior em extensão. Devido ao excessivo contacto fémuro patelar, as atividades de fortalecimento em cadeia aberta são mais seguras de 90° a 50°. (GREVE E AMATUZZI, 1999); (ANDREWS, 2000); (ROSA FILHO, 2002).

Anatomia do Quadricípite

O quadricípite crural é um músculo femoral e faz parte do grupo de músculos designados de músculos ântero-externos da coxa, estando estes divididos em músculos ílio-tibiais e o músculo ílio-fémuro-tibial, quadricípite. Este músculo é volumoso e como o nome indica é constituído por quatro porções. São constituintes do quadricípite, o músculo crural, recto anterior, vasto externo e vasto interno. Estas quatro porções são perfeitamente individualizadas, havendo uma reunião ao nível de um tendão comum inserido na rótula (ESPERANÇA PINA, 1999).

O músculo crural está situado por trás dos vastos sendo assim um elemento escondido na anatomia do quadricípite, inserindo-se no lábio externo da linha áspera e nos três quartos superiores das faces anterior e póstero-externa do corpo do fémur (ESPERANÇA PINA, 1999 p. 207)

O músculo recto anterior, por sua vez, é o mais superficial e está inserido por um tendão direto e um refletido na espinha ilíaca ântero-inferior e na porção superior do rebordo cotiloideu respetivamente. (ESPERANÇA PINA, 1999)

O músculo vasto externo está inserido na face externa do grande trocânter assim como no lábio externo da linha áspera do fémur.

O vasto interno é o principal estabilizador da rótula, está inserido no ramo interno da trifurcação superior da linha áspera e no lábio interno da linha áspera do fémur, logo será primordial o seu reforço para a terapia à instabilidade da rótula. Este músculo como o nome indica é o mais interno e talvez o mais difícil de fortalecer, sendo desta forma habitual que a instabilidade da rótula seja bastante comum entre atletas. (NEJATI, et al. 2010); (CAMPOS e SILVA, 2002); (LUCAS, 2009) (ESPERANÇA PINA, 1999). A reunião dos tendões de terminação destes músculos forma o tendão do quadricípite, inserido na base e bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia. (ESPERANÇA PINA, 1999)

Alguns Exemplos de Exercícios:

Agachamento

Partindo de uma posição vertical, o agachamento deve ser efetuado de forma calma e controlada. O objetivo deste movimento é fazer baixar o centro gravítico até à coxa estar sensivelmente paralela com o solo. No entanto, de forma a trabalhar o vasto interno, o movimento deve ser feito apenas nos últimos 30º de extensão. Neste exercício é requerida especial atenção ao avanço dos joelhos, que não deve ultrapassar a linha formada pela ponta dos pés.

 

Agachamento isométrico e dinâmico apertar bola entre joelhos

Para este exercício são necessários dois elementos, uma fitball para trás das costas e uma bola medicinal para entre os joelhos. O objetivo, à semelhança do agachamento básico é baixar o centro de gravidade, havendo neste caso, a preocupação de apertar a bola com os joelhos. No momento em que a coxa está paralela ao solo deve-se manter a posição durante 5 a 10 segundos.

Na vertente dinâmica, o exercício deve ser feito de forma lenta e controlada com um ritmo de execução de 4 segundos de contração excêntrica e 2 segundos de contração concêntrica.

Leg extension na Máquina - Últimos graus com rotação exterior do membro inferior

O exercício de leg extension é muito conhecido como o movimento ideal para treinar o quadricípite. No entanto para isolar o vasto interno devem existir certas adaptações ao exercício. O exercício deve ser feito nos últimos 30º antes da extensão completa. De forma a isolar o vasto interno, deve existir uma rotação externa do membro. Neste exercício deve-se ter em atenção a execução unilateral do movimento.

Elástico

O objetivo deste exercício como é demonstrado na figura é efetuar a extensão completa do membro inferior, forçando a resistência de um elástico. As vantagens da utilização do elástico para reabilitação prendem-se com o menor risco de lesão uma vez que a tensão usada no elástico não é maior que aquela que a articulação pode suportar com segurança. Uma desvantagem está ligada à maior tensão nos níveis angulares mais elevados, uma vez que nem sempre é aconselhável ter a maior tensão nessa fase.

Lunge com Membros inferiores cruzados

Neste exercício à semelhança do Lunge tradicional devemos ter em atenção o nível do joelho em relação ao pé, não devendo ultrapassar. Com membro inferior posterior cruzado atrás, como exemplificado na imagem, solicita-se maioritariamente o vasto interno. Vai ser um exercício que requer muita estabilidade.

Extensão terminal em arco curto

Em decúbito dorsal, coloca-se um elemento elevador do joelho (bola medicinal, toalha dobrada, esponja). A partir desta posição, vai haver uma elevação da perna até efetuar uma extensão completa, permanecendo 5 segundos e retomando a posição inicial lentamente.

Outro exercício que pode ser efetuado é a extensão comprimindo o objeto. O pé fica apoiado no solo, sendo o objetivo, o esmagamento do objeto com a zona do joelho.

Elevação ativa da coxofemoral com joelho em extensão

Neste exercício, o membro inferior a exercitar deve-se encontrar em completa extensão, enquanto o outro se encontra fletido a 90º. O movimento é iniciado com a flexão da coxo-femoral e com extensão do joelho e dorsiflexão do pé. O membro inferior deve ser elevado até se encontrar alinhado com a coxa oposta sendo mantido a esse nível por 5 segundos, regressando então à posição inicial lentamente (DAVIDSON, 1993).

Este exercício pode ser feito em decúbito dorsal, como foi relatado anteriormente, ou em decúbito lateral como exemplifica a imagem. Em decúbito lateral o membro que ficar por cima está fletido a 90º enquanto o membro que ficar por baixo, vai tentar ser elevado em extensão completa.

Conclusão

Segundo Veiga (2007) e em termos de conclusão, o tratamento conservador deve ser ponderado como a primeira opção nos casos de luxações recidivas da patela e deve responder aos seguintes elementos;

•      Nos casos de comprometimento da articulação fémuro-patelar o tratamento deve ser iniciado através de exercícios isométricos ao nível dos quadríceps;

•      O fortalecimento seletivo do vasto interno deve ser feito com o ângulo de flexão do joelho 90 a 50°;

•      O fortalecimento a nível global dos quadríceps é feito com exercícios isotónicos;

•      Para o fortalecimento do vasto interno e do vasto externo, devem ser utilizados exercícios de baixo volume e alta intensidade;

•      O alongamento da musculatura lateral do joelho (tracto iliotibial e tensor da fáscia lata), assim como isquiotibiais e gastrocnémios é de extrema importância;

•      Cada paciente tem que ser analisado profundamente e com base na sua condição clinica é escolhido a abordagem terapêutica ideal para o seu problema.